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複雑性PTSDと適応障害(2022.01.24更新)

今年刊行される予定のICD-11での「複雑性PTSD」の出来事基準は、生命の危機などの脅威であると定義づけられています。

 

「ICD-11のCPTSD(註:複雑性PTSD)の出来事基準は、PTSDのそれと同様に、極度の脅威や恐怖を特徴とする出来事への曝露というトラウマ体験である。そうしたトラウマ体験のうちで、CPTSDでは持続的、反復的なものが引き金となることが多いとの説明がなされているが、持続的、反復的ということは出来事基準の必要条件でも十分条件でもない」(金. 複雑性PTSDの診断と対応. 精神療法 47 (5): 556-562. 2021.)

持続的反復的な苦痛な体験であれば、生命の危機などの脅威がなくてもCPTSDの診断が可能であるという見解は、誤解である」と解説されています。(前掲論文)

 

「持続的反復的トラウマ体験の例としてあげられているのは、拷問、奴隷、ジェノサイド、持続的DV、反復される児童期の性的身体的虐待であり、パワハラやいじめなどの体験は、生命の危機やその脅威を含まない限りはこれらに含めることはできない(前掲論文)とされています。

 

他の医療機関やカウンセリングで「トラウマの影響と言われた」「複雑性PTSDだが、うちでは治療できないと言われた」と、こころの健康クリニックに治療を申し込まれる方が後を絶ちません。

 

なお臨床家によっては虐待という用語を家庭内の厳しい躾や両親の不機嫌などを指して用いる場合もあるが、PTSDの文脈で虐待というときには、子どもにとって生命の危機に直面するようなトラウマ体験を指している。

PTSD概念ですくいあげることのできなかったネグレクトや、いじめや重度のパワハラなどによる精神的影響は、社会的敗北モデルによってある程度説明が可能と思われ、本誌のこれまでの特集でICD-11のCPTSD基準を超えてさまざまに論じられてきたCPTSDに関する論考の一部も、この観点から意義づけることができるかもしれない。

金. 複雑性PTSDの診断と対応. 精神療法 47 (5): 556-562. 2021.

 

ネグレクトやいじめ、パワーハラスメントなどの影響は、「DSM-5のPTSD基準の認知症状、ICD-11のCPTSDのDSO(註:自己組織化の障害)症状、ICD-10のEPCAS(註:破局体験後の持続的パーソナリティ変化)などに、ある程度反映されており」「社会的敗北モデル」と呼ばれています。

 

ネガティブな印象を引き起こす名称である「社会的敗北モデル」は、出来事基準を満たさずPTSDの症状も明瞭ではないものの、否定的自己概念などの認知機能障害や、感情調節不全や対人関係困難などのパーソナリティ変化を表したもの、と考えて良さそうです。

 

このような状態は、当事者にとって苦痛を引き起こしますが、これらすべてが治療対象になるわけではないことに注意が必要です。

 

生活の中のさまざまな状況に応じてみられる精神症状を過剰に精神医学化しないという方針は、ICDの全体を通じて認められている。DSM-5でも、症状が強い苦痛や機能障害を引き起こしているというコメントを多くの疾患に服することによって同様の配慮がなされている。

例えば災害後、余震が続いている時期に震災を思い出したり、虐待の加害者である親と同居しているときに被害を思い出すのは自然な事である。

断続的に入眠と覚醒を繰り返すことは、余震や再被害の生じる状況を考えると適応的な反応である。

これらの訴えを表面的に捉えて医学的な症状とみなし、診断を下すことはできない。

金. 複雑性PTSDの診断と対応. 精神療法 47 (5): 556-562. 2021.

 

症状が強い苦痛や機能障害を引き起こしている場合、ICD-11では「適応反応症(適応障害)」という診断が下されます。

 

生命の危機やその脅威をともなうトラウマの出来事基準を満たさないため、PTSDや複雑性PTSDと診断できなかったネグレクトやいじめ、パワーハラスメントのケースのうち、再体験・回避・過覚醒のPTSDの症状も明瞭ではなく、複雑性否定的自己概念などの認知機能障害や、感情調節不全や対人関係困難などのパーソナリティ変化を認めるものは、ICD-11の診断基準では「適応反応症(適応障害)」という診断になります。

 

適応反応症は特定できる心理社会ストレス因に対する非適応的な反応であり通常は1ヵ月以内に発症し、ストレス因が消失した後は6ヵ月程度で終息することが普通である。

ストレス因とその結果にひどくとらわれており、過剰な心配や苦痛な思考、その意味についての反芻的思考がみられる。そうした症状はストレス因の想起刺激によって悪化し、結果として回避が生じる。

抑うつ、不安症状や、衝動的な外在化症状、喫煙、飲酒、物質依存などを伴うことがある。ストレス因に適応できないことが社会的な不利益をもたらす。

(中略)

ICD-11では反芻的思考、想起刺激による悪化、回避などが中心となっており、これは軽度の出来事によってPTSD的な症状が生じた者を適応反応症と診断することを容易にすると思われる。

金. ICD-11におけるストレス関連症群と解離症群の診断動向. 精神神経学雑誌123: 676-683, 2021.(下線は院長が追記)

 

上記の内容を読むと「適応反応症」という診断名は「生活の中のさまざまな状況に応じてみられる精神症状を過剰に精神医学化しないという方針」から考えると、適応的な反応ですら疾患として見なされてしまう可能性を含んでしまう可能性が危惧されます。

 

わが国の現状はなお悪いことに、カテゴリー診断学の普及によって、家族歴、生育歴をきちんと取らないで処方だけ行うという、一昔前なら考えられない臨床を行う精神科医がむしろ一般的になってきた。

杉山『テキストブックTSプロトコール』日本評論社

 

このような精神科医療がまかり通る現在、気持ちが沈めば「うつ状態」あるいは「うつ病」、仕事に意欲が湧かなければ「適応障害」、何かしらの気がかりがあれば「不安障害」、どうしよう?!と居ても立ってもいられなくなれば「パニック障害」、あの失恋は辛かった今でも苦しいと思い出せば「PTSD」などと、安易な精神科診断を引き起こすことは明らかです。

 

ICDでは「これらの訴えを表面的に捉えて医学的な症状とみなし、診断を下すことはできない」と、安易な精神科医療に警鐘を鳴らしているのです。

「症状が強い苦痛や機能障害を引き起こしている」のかどうか、詳細な生活状況の聴取によっての判断が必要になります。

 

個人的には、「適応反応症」という診断名よりも「不適応反応症」あるいは「適応不全症」とした方が適切なのではないか、と考えています。

 

それはさておき、ストレス因が消失した後6ヶ月以上経過しても改善しない適応不全は、遷延性の「ストレス関連症群」とするのか、本人のコーピング(対処)スキルの問題なのか、の鑑別が必要になります。

 

ストレス・コピーピングのスキルという視点で考えた場合、反応が非適応的である場合は「適応反応症(ICD-10では適応障害)」ですが、前出の引用のように「適応的な反応」である場合、これを医療化することは逆に、生体の正常な反応を邪魔してしまうことになります。

 

このことについては、以前からリワーク関連ブログで、「適応障害に対する抗うつ薬や抗不安薬の投与による治療が、適応障害からの回復を妨げている」と何度も指摘してきました。

「適応反応症(適応障害)」の治療は、環境調整やストレスコーピングを身に付けるなどのセルルケアによって、非適応的な反応を適応的な反応に変えていくことが必要なのです。

 

院長

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