慢性のうつ病(気分変調性障害)とは

大うつ病を併発しやすく、摂食障害とも重なり合うことの多い「気分変調性障害(以下、気分変調症と記載します)」は、かつては「神経症性抑うつ」「抑うつ神経症」あるいは「抑うつ性人格」などと呼ばれていました。

「病気としてのうつ病」とは少し違って、ネガティブに考えすぎとか心配しすぎなど「性格的なもの」と考えられていました。

 

そもそも神経症という言葉は、1980年のDSM-IIIで廃止されましたが、便利な言葉なのでいまだに使われています。

神経症とは、精神分析の説明では「無意識の葛藤が不安や恐怖を引き起こし、それを防衛する心理メカニズムが各症状を生じさせるもの」とされています。簡単に言うと、無意識の葛藤も防衛メカニズムもどちらも症状に関与しているという、いわばにっちもさっちもいかなくて、膠着した状態ですよね。

しかしながらSSRI、SNRIなどの新規抗うつ剤が登場し、また認知行動療法や対人関係療法など、治療効果が科学的に証明された治療法が確立され、それまでの「無意識の葛藤」といわれていた状態も治療で良くなることが明らかになったため、「抑うつ神経症」と呼ばれていた慢性のうつ病は、「気分変調症」という分類の登場によって、治療可能な病気として認められるようになったのでした。

 

2013年に発表されたアメリカ精神医学会の診断基準DSM-5では、気分変調症は「持続性抑うつ障害」と名称が変更され、診断基準も若干変更になりました。

診断基準からは、『この障害の最初の2年間は(小児や青年については1年間)、大うつ病エピソードが存在したことがない、すなわち、障害は「大うつ病性障害、慢性」または「大うつ病性障害、部分寛解」ではうまく説明されない』と、『躁病エピソード、混合性エピソード、あるいは軽躁病エピソードがあったことはなく、また気分循環性障害の基準を満たしたこともない』とが削除されました。

つまり「(大うつ病、双極I型、II型における)大うつ病エピソード、慢性」と、およその「気分変調症」とが合わさったものを新たに「持続性抑うつ障害」として、双極I型、II型、双極性ではないものの区別の適応も提案されています。

慢性うつ病や気分変調症の患者は、常に抑うつ的なわけではありません。あたかも非連続的な段差が存在しているかのように急に深い抑うつの中に陥ったかと思うと、いつの間にか元の状態に戻る、という変動を繰り返しています。このような変動が、双極性に見えなくもないわけです。

 

気分変調症はありふれた病気

そもそも、一生涯で気分変調症を患ってしまうのは、人口の約6%とされていて、約16〜17人に一人がこの病気にかかっていることになります。また女性では男性の2〜3倍多いとされていますが、小児では性差がないといわれています。

さらに、抑うつと不安は混合状態を呈しやすく、一般的には、不安状態からうつ状態への移行が最も頻度が高いと言われていて、どちらか一方の障害が顕著になってはじめて、医療機関を受診することが多いのです。

 

大うつ病性障害になる人は、明らかに「前とは変わった」「うつになった」という状態になりますので治療につながることが多いのですが、気分変調性障害の場合は、多くが思春期にひっそりと始まり、成人してからもずっと持続しているので、うつ病という病気ではなく「性格の問題」として見られていることが多いものです。

しかし、気分変調症でも、家族や知人の病気、死別、婚姻/子ども、異性に関わるできごとなど、ライフイベントが発症契機になることもあるのです。

 

一般に、気分変調症という病気の治療を希望して医療機関を受診する方はほとんどいません。逆説的ですが、気分変調症かもしれないとすんなり受け入れることができる方は、気分変調症ではない可能性が高いと言うことです。

気分変調症は罹病期間が長いものの、病状が変動しやすいことも知られています。
なんと12ヶ月で気分変調症のままであったのは24%にしかすぎず、また驚くべきことに39%と高率に寛解が認められるのです。

さらに、気分変調症の経過を見ていくとずっと気分変調症のままで経過するケースは少なく、多くはパニック障害や全般性不安障害など、不安障害に移行しやすいことが特徴です。もともと「不安」と「抑うつ」が織り混ざった「神経症」が、不安障害と気分変調症に分離されたのですから不安障害の合併率が高いことは納得できるところです。

 

気分変調症はほかの病気を併存しやすい

アルコール乱用や薬物乱用、摂食障害などの方の病歴をよくよく聞いてみると、実は中学生のころから気分変調性障害があって、そこから生じる症状としての「自信のなさ」「憂うつな気分」「不安」を何とかしようとしてアルコールや薬物に手を出したり、ダイエットに走った結果、摂食障害になったりした、人からの評価にネガティブな敏感さを併発しているケースも少なくないのです。

実際、別の報告では、気分変調症の患者さんの46%が不安障害を、39%が大うつ病を、30%が薬物乱用を合併していたそうです。

 

気分変調症の人の考え方の特徴

『慢性うつ病の精神療法』の著者であるマカロウは、慢性うつ病(気分変調症)の人に特徴的な現象として、対人的認知に関わる思考が、通常の因果的系列を構成しないことを指摘しています。

たとえば、慢性うつ病(気分変調症)の人は、ある出来事から読唇術的に他人の思惑を勝手に読み取り、”自分が特別に否定されるべき存在だ”というような客観的視点からかけ離れた結論を導き出す傾向にあるといいます。

マカロウは、このような特徴を、ピアジェのいう『前操作的段階』、他者の視点・立場から物事を考えることが難しい、「客観的根拠のない直観的思考」の段階にとどまっているといいます。

つまり、頭の中で考えたこと=現実という理解からなかなか抜け出せないだけでなく、出来事の全体を観ることが苦手で、白か黒かの二分的思考、あるいはべき思考に囚われてしまっている状態です。

 

このような『前操作的理論』と関連しているのが、気分変調症の人に特有の認知の歪みで、常にそれを通して世界を見る「すりガラス」のように、頑迷に保持していると言われています。

その結果、さまざまな出来事は、結局この「すりガラス」の正しさ(自分はダメだ)を裏づけるものとして彼らの前に立ち現れることになります。

それどころか、彼らは、実際の対人関係がこの「すりガラス」を裏づけることになるように自己と他者にひそかに圧力を加えてさえいる(投影同一視)といいます。

周囲の出来事や彼ら自身の思考が、独特な認知の枠組みに関わる内容(=「すりガラス」)に触れたときに、カタストロフィックな変化が生じ、「前操作的」思考と抑うつ状態が現れると推測されています。

さらに、このような認知の歪み(すりガラス)と社会的同一性の獲得には関係があるのです。
独特の世界観が、社会的同一性の獲得・維持を押しとどめていたり、阻害していたりする場合が少なくないといわれています。
つまり、思春期の達成課題(自我同一性の獲得)がクリアー出来ていないということですよね。

 

気分変調症の治療

典型的な「うつ病」に対して効果の高い抗うつ薬も、慢性うつ病に対してはそれほど効かないことが知られています。さらに、対人関係療法とともに効果が実証されていて、「うつ病」に対し薬物療法を凌ぐ効果がある「認知行動療法」も慢性うつ病(気分変調症)に対しては思ったほど成果が得られないことが示されています。

気分変調症の精神療法研究の第一人者であるマーコヴィッツらは、大うつ病を重複していない気分変調症患者に対して、対人関係療法、短期支持的精神療法、セルトラリン(ジェイゾロフト®)単独、セルトラリン(ジェイゾロフト®)と対人関係療法の効果を比較しました。
結果は、セルトラリン単独と対人関係療法との併用との間に有意な差は認められなかった(反応率は55〜57%)のですが、併用療法のほうが薬物単独と比較して寛解率がわずかに高いことと、対人的機能に改善がみられたことから、「薬物が気分変調症治療の第一段階、精神療法はなお重要な補助的な治療である。」と結論しています。

 

故・樽味伸は、慢性うつ状態に対する薬物処方が、しばしばさまざまな抗うつ薬と抗不安薬による多剤併用へと発展し、必然的にいわゆる薬理学的彷徨の様相を呈しはじめると、それが患者の心的弾力性の風化を促してしまう(結果として、彼らの認知的症状をさらに強化してしまう)危険性を指摘しています。

それを予防するのが、彷徨の途中に差し込まれる「精神療法的補完作業」(たとえば「主役は抗うつ薬ではなく、あくまでも受療者自身であること」を繰り返し確認することなど)であるといいます。マーコヴィッツの見解と合致しますよね。

 

マカロウらの提唱している、慢性うつ病の患者が前操作的な思考から脱却し、実生活の中で目的達成的で理論的な思考が出来るよう介入する「認知行動分析システム精神療法(CBASP)」を検討した結果では、薬物療法で48%、CBASPのみでも48%に「満足のいく反応」以上の効果が上がり、併用の場合では73%に効果があったといいます。

つまり、脱落率や機能的改善、あるいは治療抵抗性症例に関しては、対人関係療法やCBASPと薬物療法の併用療法の方が有効ということですよね。
独特の認知の枠組みと対人操作性を特徴とする気分変調症に対し、認知の枠組みを改善しようとする認知行動療法は効果に乏しいのに、対人関係療法が、有効性を有するのはなぜなのでしょう?

 

対人関係療法による慢性のうつ病(気分変調症)の治療

おそらく認知行動療法のように「考え」の内容を変えるのではなく、コミュニケーションなどの行動を通して、「考え」との関係を変えることに主眼をおくからだと思います。

対人関係を含む外的な出来事をどう解釈してどんな気持ちになったのか、本当はどうなって欲しかったのか、を明確にして、期待する結果を得るためにはどのような行動(コミュニケーションの仕方を含む)を取ればいいか、を治療者と一緒に作戦をたてながら、試行錯誤していきます。

 

そこで必要になってくるのが、支持的精神療法とも共通する
・感情を解放すること
・患者が理解されたと感じられるよう助けること
・強い治療同盟を築くこと
などの非特異的因子です。

とくに対人関係療法の治療者として必須とされる「無条件の肯定的関心」である「共感」と同時に、エビデンスに基づく科学的認識(「教育:病気と人格を区別すること」)がとても重要であるとされます。
これは愛着(アタッチメント)の「安全基地(安心基地)」を内在化していくプロセスでもあるのです。

 

「協調性」と「自己志向」のバランスは安定した愛着の土台となります。
対人関係療法による治療の中で、「関係性(協調性)」という安心基地は「自己志向」を支え、健全な「関係性(協調性)」を維持するには「自己志向」を高めることの重要性を体感的に理解していきます。

つまり、「回避/愛着軽視型」愛着スタイルである自律性の過剰さを軽減するために、「すりガラス」に気づき(自己志向を高め)ながら健全な「対人学習」(協調性)を勧め、「獲得安定型の愛着スタイル」を築いていくことが気分変調症の治療テーマになるのです。

 

それは、本人にとっても重荷を軽くし、取り組むべき発達課題を明らかにすると同時に、周囲の人たちにとっても、どんな結果が期待できて、自分たちはそのためにどんな役割を果たせるのか、ということを明確にします。

これは対人関係における役割期待のずれを埋めていくためにも非常に有用な考え方ですし、さらに対人関係療法は期間限定で一定の変化を起こす治療ですから、「治療者だったらこういう質問をするだろうな」ということを患者さん自身が考えられるようになること(内在化)が、レジリエンス(自然快復力)の発揮につながっているんですよね。