摂食障害(拒食症と過食症)とは

過激なダイエットをしているからといって摂食障害とは限りませんし、やけ食いと過食症の区別がつきにくいなど、摂食障害は異常であるかどうかがわかりにくい「心の病気」です。
さらに、過食嘔吐があるからといって必ずしも摂食障害と診断されるわけではなく、食行動異常をきたす他の疾患を慎重に鑑別していく必要があるため、食行動障害や摂食障害の診断や治療は、専門の治療機関でないと難しいと言われています。

 

病気とは、本人にとって基本的に辛いものであり、症状を自分でコントロール出来ないという意味です。「私はやせたいだけ」という言葉とは裏腹に、その実体は本人にとっても決して心地よいものではありません。

摂食障害は、体重が標準体重の80%(アメリカ精神医学会の基準では85%)あるかどうかによって、「神経性やせ症(いわゆる「拒食症」)」と「神経性過食症(いわゆる「過食症」)」に分けられます。

拒食症はさらに、「制限型」(食べないでやせていくタイプ:「過食を伴わない拒食症」)と「むちゃ食い/排泄型」(過食嘔吐・下剤乱用などを伴うタイプ:「過食を伴う拒食症」)に分けられます。

過食症は、嘔吐や下剤乱用をともなうタイプ(排出型)と伴わないタイプ(非排出型)に分けられますが、治療方針には本質的な違いがないため、「過食症」は一つのグループとして扱います。
拒食症や過食症の診断基準をすべて満たすわけではない「特定不能の摂食障害」と呼ばれている状態もあります。

「特定不能の摂食障害」には、過食症と同じような過食があるのですが、体型や体重へのとらわれはそれほど強くないけれど過食をコントロール出来ない自分に罪悪感を抱く「むちゃ食い障害」、体重は標準体重の80%未満だけれども生理はある人(生理の項目以外は拒食症の診断基準を満たす人)、過食の頻度が週に2回以下だけど長期間持続している人、体重を減らそうとして嘔吐したり下剤を乱用したりしている人、食物を噛んでは飲み込まずに吐き出す行為(チューイング)だけを長期間続けている人などが含まれます。

摂食障害に関しては、「摂食障害情報ポータルサイト」も参照してください。

 

拒食症と過食症の関係

「拒食」の要素

「拒食」の要素は体重増加恐怖症のようなもので、実際の生活でそれまで通りのやり方(自分なりのルール)が通用しなくなり、遭難したような気持ちになっているときに発症やすいと言われています。その不安を何とかするために頼るのが「拒食」です。体重だけは、食べなければ数値が下がり努力が報われ、かりそめの安心感と達成感を与えてくれるように感じられてしまうのです。

しかし「拒食」はだんだんと食べ物への恐怖へ変わっていき、「苦しい縛られ感」と現状を変化させる事への恐怖しか感じられなくなることが多いのです。
体重へのこだわりが自分を苦しめるようになるのですが、体重が少々増えることは問題がないと頭でわかっていても、とにかく怖いのです。

 

「過食」の要素

「過食」の要素は「モヤモヤとしたネガティブな気持ちから逃れたい」という動機から起こる食べ物を使った気分解消行動で、「ストレス発散」と認識している人もいれば、「過食によって自分を麻痺させる」という感覚の方が近い人もいます。しかし過食することへの罪悪感や嫌悪感も加わり、精神的にはさらに悪い状態になります。

ストレスを感じていないとき、たとえば、何もすることがないときに手持ちぶさたを紛らわすために過食することもあります。むしろ、ストレス発散のために過食よりも、不安なときや思い通りにならないときに起きるストレスと無関係の過食(心の空虚感を埋めるための過食)の方が過食の要素としては多く、かなりの人が過食あるいは過食嘔吐がクセになったと感じてしまいます。

 

摂食障害と関連のある病気

うつ病/持続性抑うつ障害(気分変調症)
うつ病や抑うつ状態は食欲に症状が現れます。古典的なうつ病では、基本的に食欲は低下します。これは「食べるエネルギーの低下」であって、「拒食」のときの「食べることへの恐怖」とは異なります。そしてうつ病や抑うつ状態に特有のネガティブな認知と不安によって、摂食障害のプロセス全体が加速されていくのです。

また「非定型うつ病」と呼ばれる特殊なタイプのうつ病では、食欲は逆に増加します。「過食」とは事なり、「ダラダラ食べ」や「食べ過ぎ」という形をとることが多いのですが、一見まぎらわしいものです。

また「双極性障害(躁うつ病)」を併存していて、うつ病期には過食がひどくなり、躁状態の時は過食が減るか無くなるというタイプの人もいます。

 

摂食障害の治療

摂食障害の治療に関しては、「摂食障害情報ポータルサイト(専門職の方)」も参照してみてください。

過食症の治療
「対人関係療法」と「認知行動療法」の2つは、治療終了後6年後まで経過を追った研究でも効果が安定していることが示されています。

対人関係療法は、どんな対人関係パターンが過食のエネルギーをつくりだしているのだろうか、というところを見ていき、「自分自身との関係」「行動の仕方」「他者との関係」を変化させることで過食症を治療していきます。
対人関係療法は治療開始時の「変化の段階」と治療効果が相関するというデータがあるため、対人関係療法の効果を発揮するためには明確な動機づけが必要です。(「対人関係療法とは?」「摂食障害の対人関係療法」参照)
三田こころの健康クリニックでは日本摂食障害学会のガイドラインを参照し、標準体重の75%(BMI:16以上)を外来での対人関係療法に取り組める目安とし、「身体管理が終わった方」を対象にしています。

認知行動療法は食生活日誌をつけて、どのような偏った考え方が過食につながっているかを見ていき、より客観的・合理的な見方が出来るようになっていくことを目指す治療法です。認知行動療法は効果的な治療法で、イギリスのNICEガイドラインでも第一選択に挙げられています。

また三田こころの健康クリニック新宿では、「ガイド付きセルフヘルプ面接」も取り入れています。

薬物療法、とくに抗うつ薬は、うつがひどい人やこだわりが強い人にはプラスになりますが、抗うつ薬自体には食欲を増加させる効果もありますし、摂食障害の治療では「抑うつ不安」と向き合い抱えておけるようになることに取り組む必要があるため、抗うつ薬の使用には細心の注意が必要です。

 

拒食症の治療
現時点では、思春期の拒食症の治療として、「家族ベースの治療(FBT)」もしくは「思春期焦点化治療(AFT)」のみに効果が認められています。つまり、家庭を治療の場とするということです。患者さんの変化への動機づけを高めるために患者さんへの対応の仕方やコミュニケーションを変え、「家族が変化すること」が拒食症からの回復の重要なポイントになります。
薬物療法や相補代替医療は、併存症があるか、治療抵抗性であるときに限定して行われるようです。

なお、体重減少が著しく、-30%以上のやせで生命の危険があるようなときは入院治療が必要になります。BMI15未満は精神療法が無効であることが知られており、栄養状態を改善していく上では、不安に耐えながら栄養を摂る必要があります。退院目標はBMI: 16〜17が多いようです。

 

治療を受けないとどうなるか

摂食障害は放っておくだけでは治ることはなく、むしろ悪循環に陥っていく病気であると同時に(うつ病や双極性障害の病相に連動して症状の消退がある場合は治ったとは言いません)、一旦症状が治まっても再発しやすい病気でもあります。

過食症であれば自分を責める考えを和らげること、拒食症であれば自分のペースで物事を進めても大丈夫だと安心できると回復に向かうこともあります。

 

専門的治療の必要性

残念ながら日本には摂食障害の専門家はあまりいません。ある高名な摂食障害の治療者から、「バランスよく食べなさい」「良くなる気があるのか」と厳しく指導されたとおっしゃる患者さんもいらっしゃいます。あるいは「過食症の治療にエビデンスのある対人関係療法を受けたい」と治療者に思い切って伝えた患者さんに、「摂食障害は対人関係療法で治るとは思わない」と主観的感想で言い放った医師もいたそうです。

このように「治療」の場で「わがまま病」「ぜいたく病」と言われたり、「そのうち治る」ときちんと聞いてもらえずに深く心が傷ついた人もいますし、また患者さんをサポートするとの名目で親に過食の買い出しを指示するなど、有害な「治療」を行っている医師すらいるのが現状です。

エビデンスのある治療でもマニュアル通りに進めるだけでは、患者さんの多様性を無視することになるだけでなく、患者さんを恣意的に治療法に従わせることになってしまいます。
治療法で何を実現しようとしているのか(たとえば過食症の場合は、過食や過食嘔吐の消失だけでなく、その後の生き方)を明確にして、エビデンスのある治療技法の機能を十分に発揮するために、その人に合ったオーダーメイドの治療(鑑別治療学)が可能で、かつ専門性の高い治療法を選ぶ必要があります。

精神療法は楽器の練習や山登りに例えられることがあります。指導者と一緒に練習するだけでなく、自分自身の練習も必要不可欠ですよね。指導者は一緒に山を登って回復までの道のりをガイドしてくれます。でも治療者が背負って山を登ってくれるわけではないので、苦しくても自分の足で登らなければなりません。

変化に向けて一歩踏み出すことに躊躇いがあったとしても、何らかの形で、誰かの力を必要とする時が来ることを信じることが必要です。
家族のための摂食障害こころのケア』には、「それができるのはあなたひとり。でも、ひとりではできない」ことを忘れないようにと書かれています。治療を始めて回復への道を歩いていくという、変化につきものの一時的な感情に耐えられる心を培っていくことも治療の大切な一つの要素なのです。『摂食障害から回復するための8つの秘訣』を参考にして「回復への動機づけ」を自分自身に問いかけ続けててみることが大切です。

どの治療が自分に向いているのか、どの治療者が適切であるのかの一つの目安として、自分の心と向き合い行動を変えていくことが治療初期には多少苦しく感じられても、言い訳をせずに頑張って治療を続けられるかどうかが挙げられます。

摂食障害は現実生活の心理的な辛さを心の中で抱えることが難しく、見ないですむように摂食障害行動をによる気分解消を図る「回避」の病気です。
もし治療をやめたいと考えているならば、それは自分の心を見たくないために「摂食障害の部分」が治療法や治療者の脱価値化を囁いているのか、あるいは治療者に依存しすぎるのはマズイと「健康な部分」が注意を促しているのかを、自分の中で対話してみるとよいでしょう。

「自分の人生は自分が主人公」という気持ちを失わず、摂食障害から回復して自分の人生を取り戻したいモチベーションを保ち続ける事が大切です。